Что такое ревмопробы и какими они бывают?

Большая беда специалистов первичного звена здравоохранения в том, что их работа перегружена бумажными отчётами, и на доверительное общение с пациентом, которое должно лежать в основе взаимодействия врача и больного, просто не хватает времени. Поэтому если пациенту назначен анализ крови на ревмопробы, то зачастую он теряется в догадках: что такое ревмопробы, значит ли это, что врач подозревает у пациента ревматизм? Какими вообще бывают ревмопробы крови, и чем может грозить нарушение этих анализов? Разберёмся в этих вопросах подробнее. И прежде всего, ответим на вопрос, что такое ревматология, какие болезни считаются ревматическими, и обязательно ли анализ на ревмопробы должен назначать только ревматолог.

Ревматолог, ревматология, ревмопробы

В наше время ревматолог, так же, как гастроэнтеролог, гематолог, или психиатр, считается «узким специалистом». Ревматические болезни — это порядка 90 различных заболеваний, и их отдельных форм, в основе которых лежит преимущественное поражение костно-мышечной системы, сосудистой сети организма и соединительной ткани (связки, хрящи, фасции).

К ревматическим болезням относят множество воспалительной патологии, например, ревматоидный артрит, а также диффузное, то есть общее распространённое поражение соединительной ткани всего организма. Это, например, системная склеродермия и системная красная волчанка. Ревматические заболевания поражают позвоночник, вызывая воспалительный спондилоартрит или болезнь Бехтерева. Он приводит к окостенению позвоночника и к развитию неподвижности и инвалидности.

Ревматический процесс часто развивается после стрептококковой инфекции, и способен поражать клапаны сердца, поскольку они тоже состоят из соединительной ткани. В некоторых случаях ревматические болезни связаны с нарушением обмена веществ. Всем известную подагру, при которой в крови накапливается избыток мочевой кислоты, тоже лечат ревматологи, так же, как и другие кристаллические артриты. Различные мышечно-сухожильные болезни, поражение околосуставных тканей, также лежит в сфере внимания ревматологии, и к ним относятся многочисленные бурситы, периартриты, тендовагиниты.

Однако в арсенале современных врачей-ревматологов, кроме первичных анализов на ревмопробы существуют гораздо более разнообразные и сложные современные методы исследования. От визуализирующих методов (КТ, МРТ) и до медицинской генетики, хромосомного микроматричного анализа, и различных иммунологических исследований.

Но все эти сложные, и зачастую дорогостоящие методы исследования нельзя назначить сразу же, при первичном подозрении на какую-либо ревматическую патологию. Для того чтобы укрепить или опровергнуть подозрение врача на системное заболевание соединительной ткани, необходимо провести первичное, быстрое и довольно дешёвое исследование, относящееся к биохимическому анализу крови. Такое исследование можно назвать скрининговым, и в совокупности оно позволяет врачу терапевту, или семейному врачу заподозрить наличие системной ревматической патологии, и направить пациента на консультацию к ревматологу — к узкому специалисту. Именно для такого первичного, скринингового исследования и назначаются анализы на ревмопробы.

Естественно, чем больше различных анализов человек сдаёт, тем больше и шанс что-то обнаружить. Здесь есть простая аналогия с рыбацкой сетью: чем меньше размер ячейки, тем больше рыбы удастся поймать. Но необходимо понимать, что кровь на ревмопробы, в случае назначения большого количества неоправданных анализов выйдет достаточно дорогим исследованием, и поэтому существует оптимальное количество анализов, которые можно сдать за один раз.

Что такое ревмопробы у взрослого? Рассмотрим тот минимальный набор биохимических исследований, который может назначить любой врач-терапевт, и даже сам пациент, если придёт в платную лабораторию и захочет провести первичное исследование на патологию соединительная ткани. Зачем пациент может идти в лабораторию сам? Самый простой ответ: если в семье у родственников существуют ревматические заболевания, а человек длительное время лихорадит, у него есть признаки воспаления суставов, покраснение и припухлость их, затруднение при ходьбе и болезненность. Это самые простые симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии системных заболеваний соединительной ткани, когда назначаются биохимические исследования крови. Что входит в ревмопробы?

Минимальный «стандарт» ревмопроб

Рассмотрим наименьший из стандартных скрининговых наборов, в него входят три исследования. Все их можно взять у пациента за одну манипуляцию, и стоят они не очень дорого. Перечислим эти анализы:

1. Анализ на СРБ или С-реактивный белок;
2. Анти-стрептолизин О (АСЛ-О);
3. Анализ на ревматоидный фактор.

Их цена в крупной лаборатории соответственно, 525 руб. для каждого анализа, плюс расходные материалы и взятие венозной крови. Итого, пациенту в платной лаборатории этот минимальный джентльменский набор, позволяющий пролить свет на ревматическую природу заболевания, обойдется в 1775 руб. в ценах осени 2019 года для Российской Федерации.

Забегая вперёд, следует сказать, что существуют и другие биохимические анализы, которые могут навести лечащего врача на соответствующие мысли. Так, если у пациента повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов), то здесь возможен также воспалительный процесс. Если у него изменяется концентрация белковых фракций за счёт глобулинов, то это тоже, возможно, связано с системным воспалительным процессом, хотя ревмопробой, строго говоря, определение белковых фракций не является.

В некоторых случаях в общем биохимическом анализе важным будет концентрация мочевой кислоты, и это тоже можно косвенно считать показателем, близким к ревматическим пробам. Итак, рассмотрим подробнее самых важных представителей ревмопроб, которые все делаются быстро, в течение одного дня. Эти ревмопробы – что это такое?

С-реактивный белок

Очень многие из белков, которые важны для диагноза ревматического заболевания, синтезируется в печени, и могут говорить о возникновении острого воспаления. К ним относятся и СРБ, или особый C-реактивный гликопротеин. Если в организме развивается какая-либо большая, системная воспалительная реакция, то в кровь выбрасываются особые вещества — это цитокины, которые синтезируется в очаге воспаления. Например, это некоторые виды интерлейкина и фактор некроза опухоли (ФНО).

Эти субстанции сами по себе могут быть маркерами ревматических проб, но с самого начала делать на них анализы неразумно и дорого. Их выброс приводит к повышенному синтезу С-реактивного белка уже через 6 часов, а через двое суток после начала воспаления его концентрация в крови может превышать норму в 100 раз. Чаще всего, наиболее высокие его концентрации свидетельствуют о микробной, или бактериальной инфекции. При поражении вирусами рост СРБ в крови не такой высокий, и не превышает 20 миллиграмм на литр.

В некоторых случаях, при омертвении ткани (некрозах), например, при инфаркте миокарда, его концентрация также повышается. Зачем нужен этот белок? Он активирует иммунную систему комплемента, улучшает взаимодействие между иммунными клетками.

Если сравнивать значение СРБ и повышение СОЭ, то анализ С-реактивного белка более чувствительный: его повышение происходит раньше, чем реагируют эритроциты, и СРБ увеличивается в крови раньше, чем ухудшается самочувствие, и появляется лихорадка.

Этот белок может реагировать и на повреждение тканей, которое возникает после операции. Поэтому норма этой ревмопробы в раннем послеоперационном периоде может достигать довольно высоких значений на третий день, а затем через неделю он снижается до нормы. Если же СРБ после операции будет постоянно высоким, то это будет свидетельствовать о развитии гнойного процесса, либо о присоединении вторичной инфекции.

Следует помнить, что расшифровка этой ревмопробы ничего не говорит о характере болезни, и о диагнозе она тоже ничего не скажет. СРБ только лишь с большой точностью указывает на то, что в организме имеется воспаление, и повреждение различных тканей.

Нормы и другие причины повышения СРБ

Норма этой ревмопробы — от 0 до 5 мг на литр. Дополнительно можно ещё дать «переходную зону» в 5 мг, а в том случае если у пациента значение С-реактивного белка будет выше 10 мг на литр, то необходимо серьезно искать причину.

Кроме вышеперечисленных острых вирусных и бактериальных инфекций, инфаркта миокарда, СРБ повышается от 10 до 30 мг при ревматоидном артрите, многих ревматических заболеваниях, метастазах. Наиболее высокая концентрация СРБ, до 200 мг на литр, возникает при тяжёлых общих инфекциях, например, при сепсисе, или заражении крови, больших ожогах.

Повышается он при системных васкулитах, анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева), при ангинах и хроническом тонзиллите, при масштабном поражении различных тканей. В том числе — при инсульте и панкреатите с развитием панкреонекроза и некроза мозговой ткани после кровоизлияния. Высокий СРБ и в случае наличия:

• урологических и гинекологических заболеваний, когда есть воспалительная патология органов малого таза (циститы, эндометриты, пиелонефриты);
• при туберкулезе и миеломной болезни,
• в случае высокой концентрации эстрогенов и прогестерона.

Может он повышаться и в случае так называемого метаболического синдрома: при избыточной массе тела, наличии артериальной гипертонии, сахарного диабета и атеросклероза, но при этом СРБ повышается незначительно.

Анти-стрептолизин О (АСЛО, анти-О-стрептолизин)

Эта ревмопроба проба анализа крови показывает, была ли у человека перенесена недавно стрептококковая инфекция. Стрептококк всегда в «группе риска» у ревматологов. Именно стрептококки очень важны в запуске после инфекции системного воспалительного процесса, и человек начинает длительно лечиться у ревматолога. Примерами может являться ревматическая лихорадка, или различные виды острого и хронического инфекционного гломерулонефрита.

Пиогенный, то есть гноеродный стрептококк, вызывает у человека множество разнообразных болезней. Чаще всего возникают фарингит и ангина, а в прошлом тяжело, даже с летальным исходом протекала скарлатина и другие формы стрептококковой инфекции. Если стрептококковая инфекция протекает классически, с характерными признаками, подтверждается результатом бактериологических посевов и успешно лечится антибактериальным средством, то всё проходит нормально, и организм освобождается от возбудителя.

Но если у пациента есть исходно низкий иммунитет, инфекцию трудно распознать, и она протекает в несвойственной ей атипичной форме, то вот тогда и появляется достаточно высокий риск таких специфических осложнений, к которым относятся и ревматическая лихорадка, и гломерулонефрит. К счастью, эти воспалительные проявления диагностируются редко, но о них нужно помнить. Например, характерным признаком ревматической лихорадки считается высокая температура, припухлость и краснота сустав, кардиалгия, или боли в сердце. У пациента возникает одышка и повышенная утомляемость. Гломерулонефрит протекает с лихорадкой, снижением количества мочи, появлением боли в пояснице, возникновением крови в моче и появлением высокого артериального давления.

Этот анализ — пример двойного названия в лабораторной диагностике. Это антитела, или иммуноглобулины, они имеют характерную антистрептококковоую направленность, поскольку они блокируют особый токсин, стрептолизин О, и являются антитоксическими антителами. Поэтому этот анализ еще называется «антистрептококковые антитоксические антитела», но так говорить громоздко, поэтому проще сказать «асло». А по сути, это – пример уже не биохимического, а иммунологического анализа.

Поэтому такая ревмопроба крови, как анти-о-стрептолизин (АСЛО), весьма информативна через неделю после предполагаемого начала развития симптомов и признаков, максимальная ее концентрация возникает через месяц, а приходит в норму эта ревмопроба примерно через год. Какова расшифровка ревмопробы крови для антистрептолизина-о?

Норма и причины повышения АСЛО

У взрослых людей расшифровка анализа на такую ревмопробу, как АСЛО, не должна превышать 200 МЕ на миллилитр.

Если у пациента вообще не определяется антистрептолизин, или он близок к нулевому значению, то можно весьма точно исключить недавно перенесенную стрептококковую инфекцию, особенно в том случае, если повторно анализ через несколько недель тоже был отрицательным. Однако, как и в предыдущем случае, даже если антистрептолизин повышается, то можно лишь говорить о недавней встрече со стрептококковой инфекцией, но никак нельзя прогнозировать, возникнет ли у пациента ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, и как тяжело они будут протекать.

Недавно перенесенная стрептококковая инфекция — это состояние, когда у взрослого пациента титр этих антител превышает 4 нормы, то есть 800 МЕ на миллилитр и выше, при этом достоверность наибольшая, а риск ложных реакций меньше. Если титр повышен, но не сильно, то это значит, что инфекция перенесена очень давно. Если же анализ положительный, то необходимо брать мазки из носоглотки, гинекологические мазки, сеять мочу, мокроту и кровь, и искать источник инфекции.

Поскольку антистрептолизин нарастает в крови не раньше, чем через десять дней после начала заражения, то этот анализ никак не подходит для того, чтоб диагностировать самое начало стрептококковой инфекции, например, дебют рожистого воспаления. Более подробную информацию можете найти в нашей статье Антистрептолизин О повышен: что это значит, причины, лечение.

Ревматоидный фактор

Наконец, третьим скринингом исследованием является определение ревматоидного фактора. Поэтому, если врач написал вам в анализе РФ, то Российская Федерация тут вовсе не причем. По сравнению с антистрептолизином, никакой особой специфичности по возбудителю это исследование не несёт и напоминает результат СРБ.

Ревматоидный фактор — это сумма всех иммуноглобулинов класса М, то есть антител быстрой реакции. Как раз к таким антителам и относятся так называемые аутоантитела, которые вслепую, при иммунологических нарушениях начинают уничтожать собственные ткани организма, приняв их за реальных врагов.

Почти все большие, или системные ревматические болезни по своей природе имеют аутоиммунный характер, поэтому ревматические болезни иногда называют аутоиммунным поражением системы и соединительной ткани.

Исследование ревматоидного фактора широко используют как индикатор воспаления и активности процесса, и показатель успешности лечения. Именно это исследования черезвычайно важно при диагностике таких заболеваний, как ревматоидный артрит и синдром Шегрена. Диагностическая ценность в этом случае колеблется около 75%.

Ревматоидный фактор используется в качестве скрининга, и особенно он важен при имеющихся классических симптомах, например, затруднения подвижности, болей и припухлости в мелких суставах кисти, наличие узелковых утолщений, характерных для ревматоидного артрита, или при наличии сухости в глазу и во рту, сухости кожи коже как признаках синдрома Шегрена.

Референсные значения и отклонения РФ

Что показывает анализ на эту ревмопробу? В норме концентрация этих антител должна быть меньше 14 МЕ на миллилитр. Если концентрация значительно превосходит указанное значение, то вероятно подозрение на вышеозначенные болезни. Но, как и в предыдущих случаях, по отдельному результату ни в коем случае нельзя выставлять диагноз. Необходимо оценить имеющиеся симптомы, клиническую картину, и историю болезни. Не исключено, что у пациента одновременно может сосуществовать и синдром Шегрена, и ревматоидный артрит.

Но в том случае, если результат исследования будет отрицательным, это также не дает возможности исключить эти болезни. Известно, что бывает ярко клинически выраженный и тяжело протекающий серонегативный ревматоидный артрит, когда результаты этого анализа будут в норме. А что показывает ревмопроба, если нет ни артрита, ни синдрома Шегрена? Очень часто причиной может быть туберкулез, сифилис, онкологические новообразования, какие-либо вирусные инфекции, или такая болезнь, как системная красная волчанка, которая тоже относится к ревматической патологии. При этом нужно учитывать, что с повышением возраста пациента будет повышаться и частота ложноположительных анализов.

Если в результате исследования этих первичных, скрининговых анализов врач «напал» на диагностический след болезни, то необходимо начинать развернутую диагностику в зависимости от того, что показывают ревмопробы. Не исключено, что потребуется исследование антинуклеарных антител при подозрении на системную красную волчанку.

Обязательно проводят исследование белковых фракций. Выполняют постановку расширенной иммунограммы. Делают определение в крови циркулирующих иммунных комплексов. Более того, в некоторых случаях потребуется и биопсия органа, например, почки для уточнения диагноза гломерулонефрита. Но обычно, вся общение пациента с ревматологом начинается именно с этих анализов, с ними пациент приходит на консультацию от терапевта. Иногда он приносит и снимки суставов, данные общего анализа крови и бактериологических исследований. Именно этот специалист интерпретирует, что показывает анализ на ревмопробы, и что делать дальше.