Что такое гипонатриемия: причины, диагностика и лечение

Причины

Гипонатриемия не всегда связана с заболеваниями, она может возникать по физиологическим причинам, например, если человек соблюдает бессолевую диету. Натрий может снижаться при сильном потоотделении при длительной работе в жаркую погоду, на открытом солнце или при интенсивных занятиях спортом.

Патологические причины:

1. Задержка жидкости в организме. Наблюдается при хронической почечной, сердечной недостаточности, циррозе печени, сопровождающемся асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости). Также состояние может быть связано с чрезмерной выработкой антидиуретического гормона при некоторых эндокринных, онкологических, легочных болезнях.
2. Избыточная потеря Nа при обильной рвоте, хронической диареи. Также причиной могут быть сольтеряющие нефропатии (врожденные нарушения функции канальцев, поликистоз , тубулоинтерстициальный нефрит). При данных заболеваниях нарушается всасывание Nа в канальцах почек, поэтому он выводится из организма.
3. Прием медикаментов. Состояние чаще развивается на фоне приема тиазидных и осмотических мочегонных средств (Маннитол, Гидрохлортиазид и др.), препаратов снижающих сахар, психотропных средств.
4. Патологическое разжижение крови. Причиной увеличение объема циркулирующей жидкости может стать чрезмерное питье обычной воды (свыше 4 литров в сутки) при сахарном диабете, психогенной жажде.
5. Расстройство эндокринной системы. Недостаток минералокортикоидов при надпочечниковой недостаточностью снижает всасываемость ионов Nа в канальцах почек. Причиной может быть и гипотериоз, высокие показатели сахара.

Также причиной снижения Nа может стать перитонит, обширные ожоги, панкреатит.

Важно!

Гипонатриемия может возникнуть после некоторых оперативных вмешательств, например, после резекции предстательной железы.

Классификация

В зависимости от количества Nа в крови выделяют 3 степени тяжести: легкую (130-134 ммоль/л), умеренную (125-129 ммоль/л), тяжелую (меньше 129). Классификация состояния в зависимости от механизма развития:

1. Гипертоническая. Ее развитие связано с нахождением в крови веществ с высокой осмолярностью (маннитол, глюкоза). Под их влиянием жидкость из клеток выходит в интерстициальное пространство.
2. Ложная гипонатриемия. Снижение Nа из-за снижения плазмы крови, связанной с увеличением белка, липидов.
3. Гипотоническая. Подразделяется на 3 вида в зависимости от объема циркулирующей жидкости: изоволемическую (удержание воды с параллельным выведением натрия с мочой), гиповолемическую (снижение ОЦК, нехватка Nа и воды), гиперволемическую, встречается чаще при циррозе печени (снижение ОЦК из-за ухода жидкости в полости тела).

По скорости появления симптомов и их выраженности – состояние бывает хроническим, острым.

Симптомы гипонатриемии

Проявления состояния зависят от скорости выведения Nа, уровня его в крови. В симптоматике преобладают неврологические нарушения, так как гипонатриемия связана нарушением проведения импульсов, перемещением жидкости по осмотическому градиенту, то есть уходит из клеток. Вследствие чего наблюдается дисфункция центральной нервной системы.

При умеренной гипонатриемии наблюдается сонливость, усталость, нарушение равновесия тела. Поражения со стороны центральной нервной системы отсутствуют. Резкое падение Nа, острое течение состояния проявляется следующими признаками:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• сопорозное состояние;
• снижение реакции на внешние раздражители;
• эпилептиформные припадки.

Из-за нарушения возбудимости мышечных клеток, снижения тонуса сосудистых стенок и функции сокращения сердечной мышцы возникает мышечная слабость, снижается артериальное давление, учащается сердцебиение. Слизистые оболочки, кожа становятся сухими. Эластичность, тургор кожи снижается. В редких случаях гипонатриемия сочетается со снижением количества отделяемой мочи, снижением аппетита.

Важно!

При тяжелой форме гипонатриемии из-за отека головного мозга возможна кома.

Диагностика

После выслушивания жалоб, уточняют информацию о перенесенных заболеваниях, наличии хронических болезней, приеме лекарственных препаратов. При осмотре обращают внимание на наличие отеков, расширение вен на коже передней брюшной стенки, увеличение объема живота, состояние кожи. При лабораторной диагностике, в крови определяют следующие показатели:

• осмолярность;
• уровень магния, калия, кальция;
• количество ферментов печени, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, неорганического фосфора;
• при гипотиреозе проверяют уровень кортизола, тиреотропного гормона.

При анализе мочи определяют ее осмолярность, количество Nа, удельный вес, кетоновые тела, глюкозу.

Инструментальные методы диагностики:

• определение центрального венозного давления (самый главный метод для установления объема циркулирующей жидкости, который помогает определить вид состояния);
• рентгенография грудной клетки;
• компьютерная томография головного мозга.

Так как избыток натрия может сопровождаться аналогичными симптомами, необходима дифференциальная диагностика от гипонатриемии. Отек мозга дифференцируют от отека по другим причинам, например вследствие гипертонического криза, острого нарушения мозгового кровообращения, травм головы.

Важно!

Главное в дифференциальной диагностике – определить вид гипонатриемии (гипер-, гипотонический, гипо-, гипер-, эуволемический).

Чем опасна гипонатриемия

Состояние сочетается с большим списком осложнений, с этим и связана его опасность. Чаще всего они связаны с нарушением работы центральной нервной системы и поражением структур головного мозга. К наиболее частым осложнениям относят:

• отек и вклинивание головного мозга;
• кому;
• инфаркт гипоталамуса;
• отек легких;
• инфаркт задней доли гипофиза.

При уровне  натрия около 125 ммоль/л смертельный исход встречается в 30% случаев. При его количестве меньше 115 ммоль/л летальность составляет примерно 50% от общего числа зарегистрированных случаев гипонатриемии.

При неправильном лечении (например, резком введение солевых препаратов) может развиться демиелинизирующий осмотический синдром, который связан с электролитными нарушениями.  Из-за снижения количества жидкости внутри клеток головного мозга, они удлиняются и сморщиваются. Проявляется синдром затруднением глотания пищи, попаданию ее в дыхательную систему, чрезмерным слюноотделение, осиплостью голоса, бульбарными нарушениями (связаны с черепными нервами), тетраплегией (полный или частичный паралич всех конечностей).

Лечение

Люди с гипонатриемией, особенно  ее тяжелой формой подлежат госпитализации. При низком уровне Nа, пациент находится под наблюдением реаниматолога, нефролога, эндокринолога. При умеренном снижении натрия отменяют лекарственные средства, гипотонические растворы, которые могли спровоцировать данное состояние. Если человек сидел на бессолевой диете, показано включить ее в рацион. Лечение при других формах гипонатриемии:

1. Введение солевых растворов (0.9% или 3% NаСI) при гиповолемической форме. Физиологический раствор необходим, чтобы восполнить количество натрия и восстановить объем циркулирующей жидкости, 3% раствор назначают при неврологических нарушениях.
2. Угнетение выработки антидиуретического гормона с помощью Кониваптана, Демеклоциклина, Толвапана .
3. Снижение количества потребляемой жидкости в сутки (не больше 1 литра) при гиперволемической форме, избытке антидиуретического гормона.
4. Мочегонные средства назначают при отеках. Применяют только петлевые диуретики, тиазиды запрещены, так как они усиливают снижение Nа.

После восполнения уровня натрия, ликвидации опасных симптомов переходят к терапии основного заболевания, которое вызвало это состояние. При циррозе печени переливают плазму, вводят альбумины, назначают гепатопротекторы, запрещают алкоголь. При эндокринных нарушениях назначают гормональное лечение. При хронической почечной недостаточности проводят гемодиализ. Если причина в хронической сердечной недостаточности необходимы ингибиторы АПФ, мочегонные (петлевые) препараты, бета-адреноблокаторы.

Важно!

Резкое повышение уровня Nа может спровоцировать неврологические нарушения или усилить их, поэтому корректировку показателя лекарственными средствами проводят дозированно, учитывая скорость его повышения в крови на фоне введения препаратов.

Профилактика

В первую очередь нужно своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к снижению уровня натрия: болезни печени, почек, щитовидной железы, сердца. Если человеку назначена бессолевая диета, то необходимо вести контроль натрия в крови, при его снижении включить соль в рацион или применить препараты, возмещающие его потерю по назначению врача (в зависимости от причины диеты).

При приеме мочегонных средств соблюдать дозировку и длительность их приема. При физиологической потери жидкости через пот, например, при интенсивных физических нагрузках, в том числе у спортсменов, работе на открытом солнце и других причинах, употреблять в сутки не менее 3 литров воды. При изнуряющих тренировках дополнительно восполнить уровень электролитов  могут помочь специальные спортивные напитки.

Гипонатриемия – это опасное для жизни состояние, особенно если падение натрия прогрессирует и отсутствует лечение.  В данной ситуации возможен летальный исход из-за осложнений, таких как отек мозга, инфаркты структур головного мозга. Уровень смертности при гипонатриемии, если верить статистике, составляет от 30 до 50% от всех выявленных случаев состояния. При своевременном лечении жизнеугрожающих осложнений, как правило, не возникает.