Процесс свёртывания крови: свойства коагуляционной системы

Физиологические особенности процесса

Российский физиолог А. А. Шмидт в 1861 установил ферментативный характер свёртывания крови: бесцветный кровяной белок фибриноген, растворённый в плазме, превращается в фибрин при участии особого фермента тромбина. В человеческой крови этот фермент в небольших количествах, однако он находится преимущественно в неактивном состоянии. Процесс свёртывания крови и образование тромбоцитарно-фибринового сгустка принято делить на три этапа:

1. Появление первичных (временных) спазмов сосудов.
2. За счёт агрегации и адгезии тромбоцитов возникает тромбоцитарная пробка.
3. Тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется.

При повреждении сосудов происходит немедленная активация тромбоцитов. Благодаря гликопротеину Виллебранда, играющему важную роль в гемостазе, кровяные тельца прилипают к волокнам соединительной ткани по краям раны. Одновременно с этим происходит присоединение активированных тромбоцитов друг к другу и к повреждённым тканям, образуются агрегаты, которые препятствуют потере крови.

Кровяные тельца, которые подверглись слипанию, начинают секретировать биологически активные вещества (к их числу относятся норадреналин, адреналин, АДФ), из-за чего возникает вторичная (уже необратимая) агрегация. Высвобождение секретированных веществ приводит к образованию тромбина, воздействующего на фибриноген с образованием сети фибрина и возникновению тромбоцитарной пробки.

Свёртывание крови происходит благодаря так называемым факторам (многочисленные ферменты и белки, находящиеся в плазме), а сам процесс представляет собой каскад ферментативных реакций. Его упрощённая схема включает все три фазы — фаза активации (образование протромбиназы), коагуляции (образование фибрина из фибриногена) и ретракции (формирование фибринового сгустка).

Исследования, проводимые в последнее столетие, показали, что в этом сложном процессе участвует множество факторов (в их числе — факторы плазмы Xa и Va, а также ионы Ca и витамин К).

Основные факторы гемостаза

На текущий момент насчитывается около 35 факторов свёртывания крови, из них 22 относятся к тромбоцитарным, а 13 — к плазменным образованиям. Принято обозначать плазменные факторы при помощи римских цифр, а тромбоцитарные с использованием арабских. Так как у плазменных факторов белковая природа, они в норме неактивны (активация происходит за счёт сложных химических реакций).

Коагуляционная система, которая обеспечивает функционирование системы свёртывания крови, включает в себя компоненты, способствующие её нормальной деятельности. Среди них — эндотелиальные клетки, системы первичных и вторичных антикоагулянтов-антипротеаз, простациклин и системы фибринолиза.

Помимо этого, многие факторы были обнаружены в лейкоцитах и эритроцитах. Доказано, что белые кровяные клетки играют огромную роль в гемостазе, способствуя более быстрому образованию фибринового сгустка. Сюда же нужно добавить следующие моменты:

• Благодаря тромбоцитарным факторам, сосредоточенным в эритроцитах, ускоряется образование тромбина.
• Ускоряется превращение фибриногена в нерастворимый фибрин.
• Оказание сосудосуживающего действия в поражённой области.
• Сокращение кровяного сгустка.
• Устранение действия антикоагулянтов (что является условием понижения активности тромбина в крови).
• Улучшение агрегационных свойств тромбоцитов, что способствует быстрой остановке кровотечения.

Флебологи выделяют 3 типа кровяных сгустков, без которых процесс свёртывания крови будет невозможен. К ним относятся диссеминированные (т.е. распространённые) отложения фибрина в капиллярах, красные (при замедленном кровотоке) и белые тромбы, появляющиеся, преимущественно, в артериях.

Нарушения и патологии

При дефиците тех или иных плазменных или тромбоцитарных факторов, а также при некоторых наследственных заболеваниях происходят различные нарушения свёртываемости крови. Отдельные болезни замедляют либо ускоряют образование фибринового сгустка. К этим болезням относятся:

• Гемофилия. Тяжёлое наследственное заболевание, при котором кровь перестаёт свёртываться.
• Пурпура. Патология одного или нескольких звеньев гемостаза.
• Врождённые болезни крови.
• Онкологические заболевания.
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание или ДВС-синдром. Болезнь характеризуется образованием множества тромбов в сочетании с несвёртываемостью крови, что приводит к обширным кровоизлияниям.
• Болезнь Виллебранда-Диана, имеющая сходство с кровотечениями при гемофилии. Причина заболевания — недостаточность фактора Виллебранда в крови, а также наследственность.

Считается, что для здорового организма процесс слипания мелких частиц в более крупные начинается через 4 минуты после пореза (т.е., коагуляция становится заметна невооружённым глазом), а через 10 минут из свёрнутой крови образуется фибриновый сгусток. Отклонения от этих параметров позволяют заподозрить нарушение гемостаза, что представляет риск для здоровья человека.

Помимо наследственности, причиной нарушения свёртываемости крови могут быть патологии и болезни стенок сосудов, нарушения баланса механизма гемостаза, а также в связи с возрастом, после тяжёлых хирургических операций и приёма отдельного вида лекарств. Следует знать, что большинство аутоиммунных заболеваний негативно влияют на свёртываемость.

Естественная защита от кровопотерь может нарушаться из-за бактериемии и инфекционного поражения. Длительная гиподинамия отрицательно влияет на гемостаз, а такие сосудистые патологии, как атеросклероз, могут привести к критическому замедлению тока крови. Излишняя катетеризация, частые уколы, потеря крови и последующие хирургические вмешательства также чреваты нарушениями и негативными реакциями коагуляционной системы.

Наконец, свёртываемость крови ухудшается при длительном течении критических заболеваний. Осложнениям таких болезней, как диабет, гипертензия и ожирение, нередко сопутствует появление болезней крови. У беременных, курильщиков, а также у некоторых онкологических больных может наблюдаться повышенная свёртываемость.

Диагностика и наблюдение

Клинические тесты, которые позволяют выявить неполадки и патологии на их ранней стадии возникновения, как правило, делятся на два типа — «локальные» тесты (специфические по типу теста АЧТВ, протромбиновый тест и др) и «глобальные». К последним относится и тривиальная сдача крови на анализ. Однако общий анализ способен показать лишь поверхностную картину нарушений.

Нормальное количество тромбоцитов в общем анализе крови должно составлять 150−400 тысяч клеток на мкл; такие значения указывают на отсутствие проблем со свёртываемостью. Если показатели выше нормы, то это говорит о воспалительных процессах, анемии, онкологии либо об относительно безобидных заболеваниях. Низкие показатели позволяют сделать вывод о наличии инфекции, аутоиммунного заболевания или недостатка витамина B12.

Для полноценного анализа врачи рекомендуют делать коагулограмму. Как правило, для исследования берут венозную кровь, при этом человек должен придерживаться предварительного голодания за 10−15 часов до взятия анализов. В коагулограмму входят следующие показатели:

• Тромбиновое время. Норма — в пределах 10−17 секунд. Этот показатель указывает на скорость образования тромбинового сгустка, что косвенно указывает на нормальный процесс сворачивания крови. Превышение этой нормы может говорить о печёночных патологиях или мультиморфной миеломе, тогда как меньшие показатели предупреждают об опасности повышенного тромбообразования.
• Протромбиновое время. Для расчёта скорости свёртывания плазмы используют несколько разных методик — Протромбин по Квику, МНО (Международное нормализованное значение, рекомендуемое ВОЗ и использующее для тестов тромбопластины разной чувствительности) и Протромбиновый индекс (его норма — 70−100%).
• Активность плазминогена и протеина С.
• Наличие волчаночного антикоагулянта.
• Уровень свободного протеина S.
• Уровень Д-димера.
• Уровень фибриногена и антитромбина III.

Также существует метод графической регистрации процессов свёртывания крови, называемый тромбоэластографией. Суть метода в измерении физической прочности кровяного сгустка, при этом имеется возможность использовать все активаторы фибринолиза и свёртывания, что позволяет изучить нарушения разных элементов коагуляционной системы.

Средняя стоимость диагностики зависит от количества исследуемых показателей. В российских больницах и медучреждениях эта цифра колеблется от 300−500 до 3500−5000 рублей. Самым дорогим является тест на определение уровня свободного протеина S.

Симптомы и профилактика

Существуют основные признаки, которые могут свидетельствовать о наличии нарушений в коагуляционной системе. Помимо внезапных кровотечений из носа, а также проблем с остановкой любого кровотечения (кровь идёт из раны даже после длительного компресса), следует обратить внимание и на другие признаки. К ним относятся:

• Синяки на теле разного размера, появляющиеся сами собой, без явных ушибов или повреждений.
• Возникновение гематом и кровоподтёков даже после незначительной травмы.
• Удлинённые циклы менструального кровотечения.
• Образование петехиальной сыпи.
• Ноющая боль в мышцах даже после незначительных физических нагрузок.

Лабораторные исследования указывают, что увеличенный размер селезёнки и повышенный объём мегакариоцитов в костном мозге также является одним из признаков заболеваний крови. При первых признаках подобных симптомов необходимо срочно обращаться к врачу.

Также будет полезным знать, что частая низкая температура (от 35 градусов и ниже) может указывать на плохую свёртываемость крови. Сюда же следует отнести частое использование медицинских пиявок и чрезмерное употребление продуктов, содержащих в своём составе щавелевую и лимонную кислоту.

В качестве профилактики врачи рекомендуют регулярные обследования у специалистов (флебологов), а также соблюдение некоторых правил касаемо питания, образа жизни и привычек. Несмотря на то что наследственные заболевания лечатся с большим трудом, пациенты, которые ответственно относятся к своему здоровью, способны в какой-то степени противостоять своему недугу, сводя к минимуму возможные рецидивы и осложнения.

Человеку, желающему держать свою кровеносную и коагуляционную систему в хорошем состоянии, необходимо следить за своим весом, регулярно заниматься физическими упражнениями или спортом, воздерживаться от курения и частого употребления алкоголя. Женщинам, перед тем как принимать гормональную терапию (либо перед применением гормональных контрацептивов), необходимо посоветоваться со своим врачом на эту тему.