Исследование иммуноглобулинов у детей: нормы и значения

Урбанизация, ухудшение экологических условий в крупных городах, бесконтрольное применение антибиотиков будущими матерями, вредные привычки,— приводят к тому, что в патологии детского возраста постоянно растет удельный вес аллергических заболеваний. Увеличивается количество первичных случаев заболеваемости аллергическим ринитом, поллинозом, или сенной лихорадкой, атопическим дерматитом, пищевой, поливалентной аллергией и бронхиальной астмой. Именно последняя наиболее актуальна среди аллергических болезней, и частота встречаемости бронхиальной астмы может быть до 7,5% в детской популяции. Все аллергические заболевания требуют полноценного изучения иммунного статуса ребенка, и в первую очередь,— иммуноглобулинов класса Е, через которые опосредуются аллергические реакции. Поэтому знание норм иммуноглобулинов у детей будет важным шагом к оценке их иммунного статуса.

Часто болеющие дети, склонные к инфекционным и вирусным заболеваниям, несколько раз в год переносящие ОРВИ, нуждаются в исследовании иммуноглобулинов класса G и М, которые защищают нас от инфекционных болезней. Показатель иммуноглобулина М и G у детей может быть снижен.

Конечно, можно сделать развернутую иммунограмму, с множеством показателей. Об этом была отдельная статья Что такое иммунограмма для ребенка?. Но иммунологическое исследование ребёнка начинается вовсе не с большой, дорогой и развернутой иммунограммы, это слишком дорого и пока не нужно. Первое, что может сделать самостоятельно участковый врач—педиатр, или семейный врач, не прибегая к консультации своего коллеги аллерголога-иммунолога, — получить результаты анализов иммуноглобулинов плазмы крови у детей, и сравнить их с нормой иммуноглобулина у ребенка.

Расскажем об основных иммуноглобулинах у ребёнка, зачем их исследовать, что можно узнать по результатам анализа отдельных групп иммуноглобулинов, или антител, и каковы нормы иммуноглобулинов у ребёнка.

Зачем нужны антитела, и какие они бывают

Антитела, или иммуноглобулины, — это сложные белки-гликопротеины, и все они выполняют высокоспецифические защитные функции. Они должны обезвреживать чужеродные вещества, которые попали в организм, вне зависимости от того, какой бы химической природы они ни были. Это могут быть микробные токсины, антигены, аллергены. Все иммуноглобулины являются продукцией плазматических клеток, которые, в свою очередь, образовались из лимфоцитов.

Существует несколько классов иммуноглобулинов, или антител, которые имеют клиническое значение, и их нормы у детей отражены в таблице далее.

Некоторые классы только недавно открыты, исследуются, и пока анализы на них не делаются. Чрезвычайно важны в иммунологии следующие классы соединений: иммуноглобулины класса А, Е, М и G. Рассмотрим их свойства по отдельности. Это поможет понять, зачем врач назначает тот или иной анализ, а также может позволить родителям выбрать самостоятельно, какой анализ на иммуноглобулины можно сделать в лаборатории и определить соответствие результата норме иммуноглобулина у детей нужного возраста.

Иммуноглобулины А (Ig A)

Начнем мы с местного иммунитета. Антитела этой группы занимаются своей работой, циркулируя вовсе не в крови, а на поверхности эпителия, на внутренних полостях нашего тела. Всего этих антител — 15% от общего количества. Но в сыворотке крови их находятся мало, потому что, они не хотят уходить со слизистых. Именно они занимаются реализацией местного иммунитета, и секретируются в различные жидкости. Их можно найти в слюне и в слезах, в молоке и в желчи, в моче, и даже в бронхиальном содержимом.

Живут эти тела около 10 дней после образования, а поскольку они имеют защиту от протеолитических ферментов, то они хорошо себя чувствуют как раз на слизистых оболочках, где таких ферментов много, чтобы лизировать белки микробов, попавших на слизистые. Они являются основой противовирусного иммунитета, и сейчас, при пандемии коронавирусной инфекции, нормальная концентрация иммуноглобулинов класса А говорит о нормальной, активной защитной реакции, когда вирус не способен преодолеть барьер слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Эти антитела не дают микроорганизмам прилипнуть к поверхности эпителия, это действие называется противоадгезивным, а без прилипания бактерия не может проникнуть в клетку эпителия.

Эти иммуноглобулины не способны проникнуть через плаценту, и поэтому у новорождённых малышей секреторных иммуноглобулинов в сто раз меньше, чем взрослых. Когда малышу исполнится год, то их концентрация повышается в 20 раз, и поэтому в первые дни жизни секреторный иммуноглобулин А он должен получать с материнским молоком: антитела будут защищать его желудок, кишечник и дыхательные пути. И пока не сформируется собственный источник иммуноглобулинов, малыш будет находиться в группе риска.

Теперь понятно, почему так плохо влияет на иммунитет отсутствие грудного вскармливания, и питание молочными смесями, в которых есть все, но нет материнских антител. Как только малыш достигает возраста в 3 месяца, то этот является первым критическим периодом, когда специалистам будет ясно, есть у малыша врождённая или приобретённая недостаточность местного иммунитета. Нормальное значение секреторных иммуноглобулинов класса А, свойственное взрослым людям, приобретается к 5-летнему возрасту.

Иммуноглобулины E (Ig E)

Как раз об этих иммуноглобулинах говорилось в начале статьи. Они участвуют в аллергических реакциях, и называются реагинами. Благодаря им, и возникает реакция гиперчувствительности по типу крапивницы, поллиноза, аллергического ринита и бронхиальной астмы. С самого начала, когда организм только лишь знакомится с аллергеном, они еще не приводят к такому быстрому развитию симптомов. Но затем, когда они распознают аллерген, уже познакомившись с ним, то они быстро присоединяются к базофилам и тучным клеткам, из них выделяется гистамин, брадикинин, и прочие сверхактивные вещества, которые называются биогенными аминами. И при повторном контакте реагинов с вызвавшим реакцию веществом появляются быстрые симптомы вышеназванных заболеваний.

Если вы, как родители, страдаете какими-либо аллергическими болезнями, то есть риск, что ваши дети на 75% унаследовали от вас высокий уровень иммуноглобулинов Е и склонность к аллергическим реакциям. Иммунологи установили, что здоровые дети, у которых иммуноглобулин Е повышен, могут в 10 раз чаще заболеть аллергическими болезнями в течение ближайших полутора лет, если сравнивать их с теми здоровыми детьми, у которых иммуноглобулин Е находится в норме.

Это очень важный скрининговый тест. Но иммуноглобулин Е, хоть и покажет склонность к аллергии, но чтобы выявить, что может вызвать эту аллергию, необходимо искать причину — аллерген, и выявлять уже не общие реагины, но специфические иммуноглобулины Е, то есть ставить различные аллергопанели. Поскольку в настоящий момент открыто и изучено несколько сотен различных аллергенов, начиная от пыльцы тополя и шерсти кошки и заканчивая антигенами тараканы, клопа и креветок.

Также нужно помнить, что, кроме аллергических реакций, высокая концентрация иммуноглобулинов Е может говорить о том, что у ребёнка есть глистная инвазия, поскольку реагины формируют противопаразитарный иммунитет. Особенно это вероятно при сочетании с высокой эозинофилией плазмы крови. Это могут быть такие широко распространенные гельминты, как острицы, аскариды, и такие редко встречающиеся, как эхинококки и трихинеллы. Если повышена концентрация общих регинов и эозинофилы, то имеет смысл поискать у ребенка паразитарную инвазию, и хотя бы сдать кал на яйца глист, и сделать соскоб на острицы.

Иммуноглобулины M (Ig M)

Если человек встречается с любым инфекционным заболеванием, то эти антитела впервые появляются в крови и их можно назвать антителами быстрого реагирования. Иммуноглобулины класса М способны запустить последующие иммунные механизмы, защищающие человека от инфекций, и формирующие впоследствии стойкий иммунитет.

Этих иммуноглобулинов тоже не более 10% от общего количества антител в плазме крови. Они живут около 10 дней, а, следовательно, их период полураспада составляет 5 суток. В самом начале, как только нарабатывается иммунный ответ, практически все антитела против инфекций состоят из этого класса, а через 5 дней начинается наработка более долгоживущих антител постоянной памяти, а именно — антител класса G.

Эти иммуноглобулины способны нейтрализовывать вирусы, сорбировать и уничтожать бактерии, удалять их из циркулирующей крови, они активируют фагоцитарную способность особых лейкоцитов — нейтрофилов.

Иммуноглобулины класса М активируют комплемент, а поскольку их молекулярная масса достаточно высокая, то они тоже не проникают от матери к ребёнку через плаценту. Поэтому если у новорождённого высока концентрация этих антител в крови, то это говорит о том, что может быть инфицирован как малыш, так и мама. Если же высокая концентрация этих иммуноглобулинов наблюдается в пуповинной крови, то это свидетельствует о возможном заражении опасными TORCH — инфекциями, к которым принадлежат возбудители токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекций, и даже врождённого сифилиса.

Иммуноглобулины G (Ig G)

Как уже было сказано, иммуноглобулины класса G появляются через 5 дней, в среднем, после иммуноглобулинов М, и их в крови находится больше всего, около 80% от всех видов антител. Этих иммуноглобулинов настолько много, что около 15-20% массы от общего белка сыворотки крови приходится именно на них. Эти иммуноглобулины живут около месяца, и поэтому они обеспечивают длительный иммунитет, входя в структуру иммунологической памяти. Когда говорят, что антитела нейтрализуют антигены, подходя к ним как «ключ к замочку», это относится к этим иммуноглобулинам, именно они образуют комплекс антиген-антитело. Антитела класса G могут быть противотоксическими, они улучшают фагоцитоз, и даже принимают участие, наряду с реагинами в аллергических реакциях, но только не сразу, а появляясь спустя некоторое время.

Если этих иммуноглобулинов мало, то это может способствовать ослаблению организма малыша к разным инфекциям. У ребёнка, у которого в данный момент нет симптомов инфекционного заболевания, но нарастает титр этих антител, можно подозревать или хроническую, скрытую инфекцию, или рецидив какой-либо болезни, или аутоиммунный процесс, поскольку аутоиммунные антитела очень похожи на иммуноглобулины этого класса.

Поскольку у этих антител молекулярная масса наименьшая, то именно они проникают через плаценту, и способны обеспечить у малыша пассивный иммунитет, передав ему материнскую иммунологическую память. В крови у ребёнка, как плода, так и новорождённого, находятся только эти материнские иммуноглобулины. Они способны защитить его пассивно, например, против кори. Но через несколько месяцев самостоятельной жизни, от этих антител уже не остается и следа.

Показания к назначению анализа и подготовка ребенка

Казалось бы, показанием к назначению анализа на иммуноглобулин у детей и соответствия норме можно считать различные инфекционные заболевания, аллергические реакции, и на этом можно остановиться. Но на самом деле, иммуноглобулины могут исследоваться и при другой патологии, например, бывает опухоль, при которой иммуноглобулины синтезируются в очень больших количествах, — макроглобулинемия Вальденстрема. Это редкая болезнь, но именно при ней в крови может возникать избыточное и ненужное количество антител. Точно так же, как при лейкозах красный костный мозг начинает продуцировать никому незрелые бласты. Перечислим общие показания к назначению иммуноглобулинов:

• наличие локальных инфекционных поражений: гайморит, менингит и отиты, пневмония, микробные поражения кожи;
• атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, полипоз носа, аллергический ринит, отек Квинке, пищевая аллергия;
• наличие опухолевой болезни, миеломы, лейкоза, лимфом;
• подозрение на моноклональную гаммапатию (макроглобулинемию Вальденстрема, болезнь легких цепей);
• аутоиммунная патология у ребёнка — ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка;
• наличие хронического гепатита, идиопатического аутоиммунного склерозирующего холангита;
• подозрение на глистную инвазию,
• данные за бронхолегочный аспергиллез;
• в случае аллергических болезней у родителей (Ig E);
• Иммуноглобулины класса М И G показаны при хронической диарее, рецидивирующих инфекционных болезнях;
• ВИЧ-инфекция;
• контроль лечения иммунодефицита иммуноглобулинами.

Как готовиться к сдаче анализа? У ребёнка берётся периферическая кровь, чаще всего из кубитальной вены, а если это младенец, то можно взять её из пяточки. Желательно у ребенка брать кровь не раньше, чем через 4 часа после приёма пищи днём, но лучше утром, после ночного голодания. Накануне анализа можно пить чистую негазированную воду, и желательно, чтобы предыдущий вечер и день ребенок провел спокойно, без излишнего физического перенапряжения.

Если же это невозможно, то желательно, чтобы он повел себя спокойно хотя бы за полчаса до исследования. Больше никаких особенных условий соблюдать не нужно. Конечно, в том случае, если ребёнок по каким-либо причинам принимает лекарства, могущие повлиять на результат анализа, например иммуносупрессанты, гормоны или цитостатики, то об этом нужно сообщить в лабораторию.

Интерпретация результата и отклонения от нормы

Приведем табличное значение норм иммуноглобулинов у ребенка в зависимости от возраста малыша. Обратите внимание, что для некоторых иммуноглобулинов нет нижней границы нормы, особенно это касается тех, которые находятся в малой концентрации: это реагины, которые определяются в единицах на миллилитр. У защитных иммуноглобулинов М и G есть нижний предел нормы, поскольку их отсутствие свидетельствует об иммунодефиците, и несовместимо с жизнью. Но другие иммуноглобулины, А и Е могут быть, особенно у малышей, чрезвычайно низкими, и даже отсутствовать, об этом говорилось выше. Но с возрастом все же границы сдвигаются, и какой-то уровень начинает определяться. Если ребенку проведено несколько повторных анализов, и все равно уровень антител классов А и Е не определен, то попробуйте поменять лабораторию.

Ig А, в граммах на литр

• До 1 года < 0,3
• 1-3 года < 0,9
• 3-6 лет — 0,3-1,5
• 6-14 лет — 0,5-2,2

Отклонения от нормы

Повышаются секреторные иммуноглобулины при туберкулезе и астме, хронических гнойных поражениях желудочно-кишечного тракта и респираторной системы. Это такие состояния, как муковисцидоз, энтеропатии, множественная миелома или моноклональная гаммапатия. Миелома проявляется болью в костях, частыми переломами, высокой вязкостью крови, низким гемоглобином, и тромбозами вместе с кровотечениями.

Повышается иммуноглобулин А при синдроме Вискотта-Олдрича, который проявляется сочетанием экземы, тромбоцитопении, иммунодефицита с кровавым поносом. Дебют ревматоидного артрита в ювенильной форме может сопровождаться высокими иммуноглобулинами класса А.

Низкий уровень иммуноглобулинов может быть в случае приема гормонов, назначения ребёнку противосудорожных средств, таких как карбамазепин и вальпроаты. Приводит к падению антител синдром врожденной недостаточности гамма-глобулинов, синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиэктазия, шаткость при ходьбе глазодвигательные симптомы, кровоизлияния в глазное яблоко), анемии и гемоглобинопатии, а также состояние после удаления селезенки, или при недостаточной функции этого органа.

Иммуноглобулины Е, реагины, МЕ/мл

• Новорождённые 0 — 1,5
• Менее 1 года               0 — 15
• 1-6 лет                     0 — 60
• 6-10 лет               0 — 90
• 10-16 лет             0 — 200

Отклонения от нормы

Суммарное повышение нормы иммуноглобулинов Е у детей возникает при паразитарных инвазиях, при тяжёлом грибковом заболевании лёгких, — аллергическом бронхолегочном аспергиллезе. Это бронхиальная астма, различные аллергические болезни, о которых тут уже говорилось, и поэтому названия мы повторять не будем. Разные иммунопатологические заболевания также могут быть ответственны за повышение реагинов. Это узелковый периартериит, возвратная пиодермия, пузырчатка, реакция отторжения трансплантата, дисплазия вилочковой железы. Это тяжелая патология. Понижается количество суммарных реагинов при иммунодефицитах, при синдроме Луи-Бар, а также при наследственной, или приобретенной гипогаммаглобулинемии.

Ig M, г/л

Отклонения от нормы

Обычно иммуноглобулины М и G сдаются вместе. Но в том случае, если вы сдавали только иммуноглобулины М вашему ребенку, то их высокий титр может свидетельствовать у младенца о внутриутробной инфекции, о наличии инфекции в остром, начальном периоде. Это может быть как острое, так и хроническое (обострение) гнойное поражение, и чаще всего речь идет про дыхательную систему и желудочно-кишечный тракт. Повышается иммуноглобулин М при ревматоидном артрите, при хронических и острых поражениях печени, которые у детей бывает редко. Также эти антитела могут повышаться при энтеропатиях, паразитарных заболеваниях, и также в случае наличия моноклональной гаммапатии. Высоки антитела класса M при множественной миеломе.

Снижается их количество при дефиците белка. Это может быть при голодании или ожоговой болезни, в случае приема цитостатиков, лучевой терапии, или при наличии лимфомы. Могут быть и врождённые варианты. Это болезнь Брутона, или селективный дефицит иммуноглобулина. В данном случае необходимо обращаться к иммунологу.

Ig G, г/л

Отклонения от нормы

Иммуноглобулины класса G очень похожа по-своему функционированию на антитела немедленного действия — М, но всё-таки есть некоторые отличия. Иммуноглобулины G повышаются при хронически текущих инфекционных заболеваниях, при таких гранулематозных воспалениях, как туберкулез или проказа (лепра), при вирусном инфекционном мононуклеозе, при самой разной аутоиммунной патологии, при тяжелых заболеваниях печени. Чем выше уровень иммуноглобулинов, тем тяжелее и поражение печени. Высокие иммуноглобулины класса G бывают при саркоидозе и муковисцидозе, при ВИЧ-инфекции, моноклональной гаммапатии, множественной миеломе и хроническом гранулематозе.

Падает концентрация этих антител при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, мышечной дистрофии, при аллергической патологии и влиянии ионизирующей радиации. Снижаются антитела при потере белка и при состоянии гипоальбуминемии. Низким будет уровень и при новообразованиях лимфатической системы.

Заключение

В заключение хотелось бы обратить внимание родителей на якобы высокую встречаемость вторичных иммунодефицитов у детей. Современный педиатры мало знают основы клинической иммунологии, практически сразу, без исследования иммунного статуса назначают детям самые разные иммуномодуляторы, витамины, не выставляя диагноз, не проводя исследования и не выполняя анализов.

Различные иммуномодулирующие препараты часто не имеют никакой доказательной базы, не применяются за рубежом, и, по сути дела, являются всем известными «фуфломицинами». К таким лекарствам можно отнести Кагоцел и Анаферон, которые рекламируют родителям как стимулятор иммунитета, различную «гомеопатию». Но на самом деле они являются всего лишь стимуляторами отъема денег у доверчивых родителей.

В том числе не должна проводиться необоснованная, навязанная иммунокоррекция даже тем детям, которые от 3 до 5 раз болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, но без осложнений и короткое время. Это вполне нормально, и не нужно активно вмешиваться в созревающую иммунную систему. Даже в том случае, если у ребёнка есть аллергия к бытовым аллергенам, у него есть частое чихание, зуд в носу, то и тогда не нужно без конца выставлять «вторичный иммунодефицит» и начинать лечить его, а всего лишь нужно проконсультироваться у грамотного иммунолога-аллерголога.

Более того, если после прочтения данной статьи вы сделали детям анализы, и обнаружили отклонения от нормы иммуноглобулинов у детей, то им нельзя сразу же назначать ему на коррекцию, на основании только лишь одних лабораторных данных, обязательно нужно искать клинические симптомы.

С другой стороны, перегибая палку с вторичными формами, у детей очень плохо диагностируются врожденные иммунодефициты, поскольку врачи не разбираются в генетике, плохо обставлено дела с пренатальной диагностикой и своевременным генетическим консультированием.